Name

Date Of Birth (Fecha de nacimiento)

Sex (Sexo)
MF

Marital Status (Estado Civil)
Married (Casado/a)Single (Soltero)Divorced (Divorciado/a)Widowed (Viudo/a)

Address (Domicillo del paciente)

Employer (Empleador)

Social Security Number (No. de seguro social)

Driver License Number (No. de licencia de manejar)

Spouse Name (Nombre de esposo/a)

Spouse Employer (Empleador de esposo/a)

Whom may we ask for your referral?
NewspaperFlyerMailerWalk-in

Do you have dental insurance? (¿Tiene usted o algun miembro de su familia aseguranza dental?)
YesNo

How long since your last visit to the dentist? (¿Cuando fue la ultima vez que visito a un dentista?)

Last date of X-ray? (¿Cuando fue la ultima vez que le tomaron radiografias

Reason for visiting Cal Dental Group today? (Qual es la razon por la que usted visito a Cal Dental Group hoy?

I agree to pay for all dental services rendered. (Yo acepto responsabilidad financiera total por todos los servicios rendidos.

Signature of Patient (Firma de Paciente)

Date (Fecha)

How is your health? (¿Se encuentra usted en buena salud?)

Have you been hospitalized in the last two years? (¿A estado hospitaliao alguna vez en los ultimos 2 anos?)
Yes (Si)No

Are you currently being treated for a condition? (¿Esta actualmente bajo el cuidado de un medico?)
Yes (Si)No

Are you taking any medication? (¿Esta tomando algun medicamento?)
Yes (Si)No

Name of medicine (¿Cual medicamento esta tomando actualmente?)

In the past, have you ever experienced extraordinary bleeding after teeth extraction? (¿Ha tenido alguna vez problemas de sangrado prolongado?)
Yes (Si)No

Are you experiencing dizziness or fainted recently? (nerviousas, mareos o desmayos?)
Yes (Si)No

Have you had any problem with local anesthetic or any kind of drug? (Penicillin)? (¿Es usted alergico a la penicillina o otro analgesico?)
Yes (Si)No

Have you ever had a heart attack or heart mumur? (¿Ha tenido usted alguna vez un ataque al Corazon o sufre de un soplo?)
Yes (Si)No

Do you have pacemaker for your heart? (¿Tiene usted una marca pasos?)
Yes (Si)No

Have you ever had any of the following? (¿Circule las entermedades que haya tenido?)
Allergies (Alergias)Asthma (Asma)JaundiceTuberulosisAIDSAnemiaBad Blood (Sangre mala)Diabetes (Diabetis)Kidney Trouble (Mal de rinones)Liver Trouble (Problemas del higado)High Blood pressure (Alta presion del sangre)Venereal Disease (Etermedad venereal)Heart Trouble ( Transtornos de Corazon)Other

Is there any other serious health problems that you should reveal to the doctor? (¿Existe alguna otra informacion que se debe conocer acerca de su salud?)
Yes (Si)No

Are you Pregnant? (¿Esta usted embarazada?)
Yes (Si)No

Do you have a family doctor? (¿Tiene usted un doctor familiar?)
Yes (Si)No

How often do you visit a dentist? (¿Con cual frecuencia visita a su dentista?)
Every 6 months (Cada 6 meses)Every 12 months (Cada 12 meses)Irregularly (Irregular)Almost Never (Casi Nunca?)

Have you ever had gum treatment? (¿Ha sido tratado por problemas penodontales?)
Yes (Si)No

How many times do you brush your teeth a day? (¿Cuantas veces al dia se cepilla?)
One (Una)Twice (Dos)Three (Tres o mas)

Do you see blood while brushing your teeth? (¿Sangra usted cuando se cepilla?)
Yes (Si)No

Do you feel that your teeth move? (¿Siente usted mobilidad de sus dientes?)
Yes (Si)No

Have you ever had Ortho treatment? (¿Ha tenido usted alguna vez tratamiento de Ortodoncia?
Yes (Si)No

Have you had an accident over your facial area? (¿Ha tenido usted algun accidente relacionado con sucara o sus dientes?)
Yes (Si)No

Do you hear a clicking sound while opening and losing your mouth? (¿Escucha usted algun sonido al abrir/errar su boca?)
Yes (Si)No

Do you grind your teeth while sleeping? (¿Rechina usted sus dientes al dormir?)
Yes (Si)No

10. Do you have any missing teeth? (¿Ha perdido usted alguno de sus dientes?)
Yes (Si)No

Would you be interested in bleaching your teeth? (¿Esta usted interesado(a) en blanquear sus dientes?)
Yes (Si)No

Do you think you have bad breath? (¿Siente usted que tiene ma allento?
Yes (Si)No

Interested in getting implants? (¿Esta usted interesado(a) en implantes?)
Yes (Si)No

To the best of my knowledge, the questions on this form have been accurately answered. (Yo confirm que la informacion de arriba es correcta y complete, a mi leal saber y entener).

Signature (Firma)

Date (Fecha)